转自公众号：vision麻醉眼界
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咪达唑仑是短效的苯二氮?类中枢神经系统抑制剂。在我国，江苏恩华药业有限公司生产的咪达唑仑注射液以商品名“力月西”于1998年获批上市，这是国内第一个上市的咪达唑仑药品。
2013年相关指南指出：苯二氮?类可能是重症监护病房（ICU）成人患者术后谵妄（POD）发生的危险因素（B级推荐），在机械通气的成年ICU患者中有POD发生的风险，与苯二氮?类相比，右美托咪定可能与较低的POD发生率相关（B级推荐）。自此，“有更高的POD发生率”这口“大锅”盖在咪达唑仑头上。随着最新研究的不断出现，麻醉科、重症医学科等医生对咪达唑仑的临床应用也有了新的认识，咪达唑仑并非导致POD的关键因素，近年来众多研究支持这一结论，且咪达唑仑还具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛等作用，可以缓解患者术前焦虑、消除术中知晓。
POD最新的临床研究
术中氧浓度高低与老年心脏手术患者术后认知功能障碍无关
认知预康复降低老年非心脏手术患者POD发生率
老年心脏手术患者丙泊酚+低剂量右美托咪定镇静不降低POD发生率
术前衰弱简要评估可预测脊柱POD的发生
Meta分析：脑电图（EEG）指导下麻醉无法有效预防POD
右美托咪定未能减少心脏手术后房颤及POD的发生
咪达唑仑是否“背锅”
指南引用中提及POD独立危险因素的苯二氮?类药物并非指咪达唑仑，而是劳拉西泮。在研究中劳拉西泮是患者过渡到POD的独立危险因素，咪达唑仑仅与POD发生趋势相关。2019发布的《重症患者谵妄管理专家共识》指出：苯二氮?类（咪达唑仑或劳拉西泮）药物似乎是可引起重症患者POD的危险因素，但原因亦是药物应用/使用方法不当所致，且与药物剂量相关。
咪达唑仑与POD发生率增加不相关
Clinical Study 01
[引自Br J Anaesth. 2023 Aug;131(2):302-313]
研究题目：围术期使用苯二氮?类药物对术中知晓和术后谵妄的影响
发表期刊：Br J Anaesth
研究结论：围手术期服用苯二氮?类药物不会增加术后谵妄的发生率，并可能降低术中知晓的风险。
Clinical Study 02
[引自Anesthesiology. 2025 Feb 1;142(2):268-277.]
研究题目：术中咪达唑仑对老年外科患者术后谵妄的影响
发表期刊：Anesthesiology
研究结论：对于接受非心脏手术的老年患者，术中服用咪达唑仑可能不会增加术后谵妄的风险。
Clinical Study 03
[引自N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517.25]
研究题目：危重患者早期使用右美托咪定进行镇静
发表期刊：N Engl J Med
研究结论：多中心大样本量随机对照实验（RCT）研究：右美托咪定组的POD发生率与常规镇静组（咪达唑仑或丙泊酚）相比无显著差异。（图1）
图1 临床结果
Clinical Study 04
[引自Br J Anaesth. 2020 Jul;125(1):38-46]
研究题目：限制性与自由性苯二氮?类药物在心脏麻醉中用于减少POD症的术中应用
发表期刊：Br J Anaesth
研究结论：整体POD发生率为15.9%，限制使用苯二氮?类药物组的POD发生率为17.5%，不限制使用苯二氮?类药物组（咪达唑仑/地西泮）的POD发生率为14.1%，两组间无显著差异；患者ICU滞留时间、住院时间和院内死亡率均无显著差异。研究结果显示，常规使用苯二氮?类镇静药并不增加患者POD的发生率（图2）。
图2 POD发生占比
Clinical Study 05
[引自Reg Anesth Pain Med. 2022 Apr;47(4):228-233]
研究题目：围术期咪达唑仑的使用与并发症的关系
发表期刊：Reg Anesth Pain Med
研究结论：超过75%的患者围术期使用咪达唑仑，围术期使用咪达唑仑可能与POD发生率增加无关（图3）。
图3 使用苯二氮?类药物治疗全关节置换术后并发症的风险
Clinical Study 06
[引自Reg Anesth Pain Med. 2022 Jul;47(7):449-450]
研究题目：咪达唑仑和POD：两者会相互关联吗？
发表期刊：Reg Anesth Pain Med
研究结论：文章证实咪达唑仑不会增加POD的风险，因此咪达唑仑导致POD发生率增加的长期观点可能是没有根据的，然而，美国麻醉医师协会（ASA）的一些成员引用了一篇关于老年人用药不当的文章，提到：“所有苯二氮?类药物都会增加POD的风险”；然而，在这篇被引用的文章中没有提到咪达唑仑，也没有引用来证实这一说法。
Clinical Study 07
[引自Crit Care Med. 2013 Apr;41(4):999-1008]
研究题目：导致昏迷与POD的因素：芬太尼和咪达唑仑暴露；CYP3A5、ABCB1和ABCG2基因多态性；以及炎症因素
发表期刊：Crit Care Med
研究结论：POD与咪达唑仑无关，可能与炎症状态有关。
Clinical Study 08
[引自Reg Anesth Pain Med. 2019 Jul 12:rapm-2019-100700]
研究题目：下肢关节置换术后患者POD的危险因素
发表期刊：Reg Anesth Pain Med
研究结论：使用长效苯二氮?类药物和长/短效苯二氮?类药物联合使用与POD风险增加相关。使用短效苯二氮?类药物与POD风险降低相关。
老年患者使用咪达唑仑与POD不相关
咪达唑仑常用于手术镇静和全身麻醉。目前的麻醉指南建议老年患者避免使用苯二氮?类药物，因为担心导致POD风险增加。尽管如此，咪达唑仑通常用于接受低风险手术的老年患者，因为与其他镇静剂相比，咪达唑仑具有起效快、抗焦虑和血流动力学稳定等优点。
Clinical Study 01
[引自BMC Anesthesiol. 2021 Feb 16;21(1):53]
研究题目：老年内镜患者咪达唑仑使用与POD关系的前瞻性观察队列试点研究
发表期刊：BMC Anesthesiol
研究结论：大于65岁老年患者胃肠镜检查前使用咪达唑仑未致POD。
Clinical Study 02
[引自Anesth Analg. 2021 Sep 1;133(3):765-771]
研究题目：术前立即使用咪达唑仑与术后早期POD无关
发表期刊：Anesth Analg
研究结论：老年患者麻醉诱导前使用小剂量咪达唑仑与术后早期POD发生无关。
Clinical Study 03
[引自Reg Anesth Pain Med. 2022 Apr;47(4):228-233]
研究题目：围术期咪达唑仑的使用与并发症的关系
发表期刊：Reg Anesth Pain Med
研究结论：超过75%的患者围术期使用咪达唑仑。围术期使用咪达唑仑与POD发生率无关。
Clinical Study 04
[引自J Clin Anesth. 2024 Feb:92:111113]
研究题目：咪达唑仑术前用药与术后谵妄的关系
发表期刊：J Clin Anesth
研究结论：低剂量的咪达唑仑可安全地用于70岁或以上的择期手术患者在非心脏手术前进行预用药物治疗，且对术后谵妄的风险没有显著影响。
Clinical Study 05
[引自J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Dec;37(12):2546-2551]
研究题目：心脏麻醉期间使用咪达唑仑与术后谵妄发生率之间的关系
发表期刊：J Cardiothorac Vasc Anesth
研究结论：在接受心脏手术的65岁以上患者中，术中注射咪达唑仑可能不会诱发术后谵妄。
咪达唑仑的发展潜力
Clinical Study 01
[引自Br J Anaesth. 2022 Apr;128(4):679-690]
研究题目：咪达唑仑在小鼠胰腺导管腺癌模型中表现出抗肿瘤和抗炎作用
发表期刊：Br J Anaesth
研究结论：咪达唑仑可抑制胰腺导管腺癌的增殖以及肿瘤相关中性粒细胞、肿瘤相关巨噬细胞和多形核髓源性抑制细胞的局部侵润，从而抑制胰腺导管腺癌的进展。
Clinical Study 02
[引自Neurotox Res. 2022 Jun;40(3):751-762]
研究题目：咪达唑仑改善对血脑屏障（BBB）损害
发表期刊：Neurotox Res
研究结论：咪达唑仑通过调节RhoA/rock2通路改善脂多糖引起的BBB损伤。
围术期管理策略
POD是老年外科人群中常见的并发症，目前对已确诊POD的治疗选择有限，而且似乎无法降低与POD相关的死亡和发病风险。近年来的研究发现更多关于其病例生理学相关的信息，但仍未找到有效的治疗方法。因此POD的最佳管理方法是降低围术期风险。
美国加速康复学会（ASER）和围术期质量倡议委员会（POQI）关于POD预防的联合共识：①建议医院与卫生系统通过迭代多学科质量改进过程制定流程以减少POD的发生率和后果，②筛选POD高风险患者并告知其相关风险及危害，③采取多组分非药物干预措施来预防老年高危患者POD并尽量减少使用已知与老年高危外科患者POD风险增加有关的药物，④优化术后镇痛方案建议使用包括右美托咪定镇静的ICU方案，以降低需要术后机械通气的患者POD的风险。
小
结
咪达唑仑作为入室第一针，其在围术期抗焦虑、预防术中知晓，ICU镇静中发挥着不可替代的作用，咪达唑仑并非导致POD的关键因素，近年来众多循证依据支持这一结论，最新研究证实咪达唑仑具有抗炎作用，可修复BBB，甚至可以降低术后30天死亡率，且麻醉学领域的权威期刊Anesthesiolog的2025年2月刊的封面研究，证实使用咪达唑仑不增加POD风险且可降低术后焦虑的发生率，为进一步明确临床指导，有必要进行更多的临床相关试验。
*本文配图来源于文献的标题截图
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