编者按：为什么治同一种病，药价能相差几倍甚至几十倍？为什么同种药品，不同厂家之间差异也很大？为什么同一厂家生产的药品，在医院、药店和网络上的价格还不一样？这些问题不仅让老百姓困惑，也引发了“药价该不该管，谁说了算”的热议。今天，我们最后说说谁在主导定价，政府又是如何影响药价形成的。
最近，网络上有一些关于创新药价格的声音，提出“医保不能因为没钱而不买”，而群众在用上更多新药好药的同时也反映“一些药贵得离谱”。各方认知存在温差，政府在这“冷暖”之间，要解决人民群众疾病医疗后顾之忧，要腾出更多空间支持创新药，药价乱象当然要管一管，既要“放得活”，也要“管得住”，因此，市场化、法治化的治理手段少不了。
我国政府一直致力于营造更加公平、更有活力的市场环境，支持企业自主定价、合法定价、公平定价和诚信定价。目前市面上绝大部分药品是由企业自主定价的，包括常见的各种化学药、生物药、中成药、民族药，以及中药饮片等。只有极少数特殊管制的药品被依法纳入政府定价范围，由医保部门直接规定销售价格的上限，比如杜冷丁等具有成瘾性的特殊麻醉药品，以及氯胺酮等第一类精神药品，数量非常有限。
大家都深有体会，药品是特殊的民生必需品，专业技术壁垒高，普通人难以自主选购药品，更难以左右药品价格。再结合生活经验来想想，对于绝大部分商品来说，卖家有自主定价的权利，买家有讨价还价、拒绝高价的自由，政府也有维护价格秩序和公平竞争的职责，从来都不是哪一方就说了算的。事实上，大部分国家会通过不同方式对药品价格进行引导调控和监管，有的要求参考同类药品定价，有的限定利润比例，还有的通过医保或者医疗机构议定价格，鲜有完全放任不管的情况。因涉及全体群众的切身利益，我国对医保支付和公立医疗机构采购使用的药品，同样在药价问题上给予重点关注，2015年6月之前是政府指导价，此后逐步形成适应市场调节价的监管体系，在药品不同的阶段和情况采取了不同的措施：
新批准上市阶段。在药品上市初期，企业综合考虑弥补成本、预期回报、市场反应等因素自主定价。各省级医药采购平台在受理企业挂网申报时也明确了一些挂网规则，比如企业需提供若干医院议价的结果、其他省份已挂网的价格等，主要是防止出现不公平高价、歧视性高价，不对企业自主确定的价格进行不当干预。
医保谈判阶段。这一阶段主要是解决“新药以什么价格进医保”的问题。新药从上市到真正被临床广泛接受不是一蹴而就的，大部分情况下都会是一个漫长的过程，而能不能进入医保目录，是新药上市后缓慢爬升还是快速起飞的重要分水岭。医保部门每年接收药品进医保目录的申请，经专家评审测算后，与企业进行谈判协商，形成双方认可的医保支付标准，以确定供应医保定点医药机构的协议价格，这就是广大群众喜闻乐见的“灵魂砍价”环节。以此为契机，医保部门支持大量创新药加速进入临床，也吸纳了更多的新药好药，让老百姓享受红利，而企业适当降价让利、收获广阔市场，这是双方协商、互惠互利的结果。不过令人意外的是，个别药品谈判降价90%以上，企业仍有盈利，那么离谱的就不是降幅，而是此前所谓的“自主定价”有多虚高！
组织集采阶段。“集采非创新、创新不集采” ！当新药专利保护期已过、多家企业生产、竞争充分，进入产品生命周期的中末段后，就要解决“老药以什么价格进医院”的问题。医保部门通过汇总公立医院的药品用量，由生产企业自主参与投标报价，构建生产企业直接供应医院的新渠道，而不再经过医药代理公司推广进医院，以此来挤出流通环节的虚高水分，既保障人民群众用药可及性，又帮助中标的生产企业留住实际收益。
常规挂网阶段。主要针对上述3类情形之外、挂网供应公立医疗机构的药品，暂时还不具备集采条件的药品，医保部门也会实施价格监测，建立价格风险处置机制。对价格明显虚高或异常涨价的药品，通过书面问询、约谈提醒、成本调查等措施，必要时公开问询，督促企业规范自主定价行为、降低虚高价格，维护公众合法权益。
此外，针对医保定点药店对参保群众采取差异化高价销售医保药品等行为，各地医保部门正在通过搭建公开比较小程序、建立价格比较指数等方式，以价格公开解决价格信息差的问题，方便参保群众货比三家。针对网络药店哄抬药品价格等违法行为，则由有关部门依法查处。
需要关注的是，医保基金作为最大的战略购买方，首先是保障广大参保群众的利益，近年来通过组织集采等措施，对“老药”进行以量换价，推动价格降下来，满足群众日常用药需求，省出来的钱让医保有空间纳入更多的新药，新药可能有更高的临床价值，但也不宜漫天要价，而是通过谈判，以医保和群众可承受的价格纳入医保，实现互惠互利。这两个环节本质上都是用市场化的手段，增进有效的市场竞争，同时也是帮助新药加快进入临床应用，推动充分竞争的“老药”快速覆盖市场。企业可以自主权衡利弊，自主决定是否参与医保谈判、是否参与集采竞争，以及结合产品的竞争力以什么价格参与谈判或者投标，最终结果是市场竞争的结果，企业的自主定价权从未被剥夺。一些药品价格虚高，大量费用空间用于流通环节的不当行为，医保基金和群众决不为不当营销行为买单，这也是医保部门会同有关部门持续推动药品价格趋于合理的重要着力点。
说到底，药品价格是临床价值、供求关系、竞争格局、支付能力等因素综合说了算！企业依法自主行使定价权，也要接受社会监督、同行评议、政府监管。医保部门旗帜鲜明支持以临床价值为导向的高水平真创新，也将持续提升药价治理水平，更好维护市场秩序、激发市场活力、弥补市场失灵，更好保障人民群众用得上质优价宜的药品。
中国麻醉药品协会